La historia clínica

La historia clínica resulta relacionada íntimamente con el consentimiento informado ya que ésta debe aparecer insertada en la parte primera de aquélla. De modo que esta suerte de vida en relación del paciente que inicia con el consentimiento, el diagnostico, el tratamiento y las actividades posteriores deberán de materializarse en el documento que contiene la historia clínica, la cual es “un documento en el cual se asientan cronológicamente (en forma simultánea o inmediatamente posterior a la obtención de información, o al arribo de conclusiones por parte del médico acerca del paciente), todos y cada uno de los pormenores derivados de la relación entre el profesional y su consultante, incluidos entre esos datos pormenorizados, tanto las contingencias y manifestaciones positivas de la enfermedad del paciente como aquellos que revelen estabilidad y normalidad en su estado de salud. Permite la observación retrospectiva del curso de esa relación y sus efectos. Debe crearse con el nacimiento de la relación y se cierra, concluye o clausura, con la extinción de dicha relación jurídica”(1). Además “la Historia clínica al ser un documento médico legal debe ser completamente foliada, mantener un orden y tener las firmas, sellos, fechas, horas, etc. en las evoluciones, indicaciones, exámenes auxiliares, solicitudes de interconsultas, reevaluaciones, etc.”(2). Por lo tanto una conducta que se guie por las prescripciones propias del grupo al que pertenece importaran una presunción ya sea positiva o negativa, a favor o en contra del médico, vg. las deficiencias o irregularidades en la confección de la historia clínica crearan una presunción de culpa en contra del profesional(3).
Además existe el problema por el cual se postula la no propiedad del paciente de la historia clínica, la cual es de dominio del ente asistencial ya sea privado o público donde se atendió el paciente, por lo que, “es usual detectar que cuando los pacientes solicitan de la institución o nosocomio en los que son atendidos, una simple copia de la documental que forma parte de su historia clínica para estudiarla o hacerla revisar por otros profesionales para interiorizarse en sus propios datos clínicos, la mayoría de las veces esta copia les es negada. (…) ya que a juicio de éstos la historia clínica pertenece a ellos y no al paciente y solo puede ser exhibida si es requerida judicialmente. Fundamentan su accionar, en que la historia clínica está estrechamente vinculada con el secreto profesional. Recién entonces al ser intimada por el juez, la institución otorga la copia certificada, no al autor del reclamo sino al magistrado”(4), lo cual nos es propio -recuerdo una demanda de interdicción-, infringiendo así normas contenidas en la LGS como los arts. 15 inc. i, 29 y 44(5).
Así resulta que el derecho del paciente de acceder a la información se ve eclipsada por el secreto profesional, como si no fuese el paciente por quien existe tal documento como parte contractual, quien recién por medio del requerimiento judicial podrá informarse de las circunstancias clínicas que se le practicaron. Frente a lo cual y teniendo presente que hemos dejado el curso de los aspectos justiciales materiales para el área respectiva, debo señalar que, en atención a situaciones justiciales materiales me parece demasiado abultado y hasta innecesario que cada vez que un paciente quiera informarse respecto de la historia clínica tenga que recurrir al aparato judicial para lograr su objetivo.
Es así que además de soportar las desventajas anteriormente acusadas, el paciente tiene sobre sus hombros una nueva carga que dificulta aún más su empresa, ve como la cuesta se alza interminable, ya en su mente resuenan nuevamente las que escucho al inicio de la empresa, Si usted sufre un […] daño por causa de negligencia médica ¡que Dios se lo pague!(6).Insistimos con Antonio Lacassagne quien opina que "el principio de la responsabilidad médica es una seguridad para los médicos instruidos, concienzudos y prudentes; una amenaza constante para los temerarios, los audaces sin escrúpulos y los ignorantes imperturbables y, al mismo tiempo, es una barrera infranqueable contra las reclamaciones fantásticas, el capricho y el mal humor"(7), además “el hecho, […] sólo afectará a los médicos mediocres y no son ellos los que hacen progresar a la Ciencia Médica. […]. El médico negligente, sabiendo las consecuencias de su falta, prestará más atención, ello redundará en beneficio de todo el cuerpo médico”(8) y por concomitancia en beneficio de la política comunidad.

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(1)María Luján López. La Historia Clínica como Prueba del Consentimiento Informado y la Responsabilidad Médica. En: VII Congreso Internacional…

(2)Sentencia del tribunal constitucional. Lima, a 11 de diciembre de 2006. EXP. N.° 07657-2005-PA/TC. Lima, a 11 de diciembre de 2006. Vid. http://www.tc.gob.pe/jurisprudencia/2007/07657-2005-AA.html#_ftnref1

(3)Vid. Anexo Nº 02

Anexo Nº 02
“Médico cúrate a ti mismo y curarás a tu enfermo. Sea tu mejor ayuda que él, con sus propios ojos, vea a quien se sana a sí mismo”(Friedrich Nietszche. Así habló Zarathustra. Edición a cargo de don Juan Carlos García Borrón. España: Editorial Bruguera S.A., 1974, p. 117.)

EXP. N.° 07657-2005-PA/TC
LIMA
ALEJANDRO MEDRANO
TRAVEZAÑO

SENTENCIA DEL TRIBUNAL CONSTITUCIONAL

En Lima, a 11 de diciembre de 2006, la Sala Primera del Tribunal Constitucional, integrada por los señores magistrados García Toma, Alva Orlandini y Vergara Gotelli, pronuncia la siguiente sentencia

ASUNTO
Recurso de agravio constitucional interpuesto por don Alejandro Medrano Travezaño contra la resolución de la Quinta Sala Civil de la Corte Superior de Justicia de Lima, de fojas 109, su fecha 12 de abril de 2004, que declara improcedente la demanda de amparo de autos.
ANTECEDENTES
Con fecha 2 de abril de 2003 el recurrente interpone demanda de amparo contra la Oficina de Normalización Previsional, solicitando que se inaplique la Resolución 0000005524-2001 ONP/DC/DL 18846, de fecha 12 de octubre de 2001, que le deniega la renta vitalicia en aplicación del artículo 13 del Decreto Ley 18846 y que en consecuencia se ordene el otorgamiento de la pensión por adolecer de enfermedad profesional, más el pago de los devengados, intereses legales y costas procesales.
Alega que no es aplicable la prescripción del artículo 13 del Decreto Ley 18846 pues dicho plazo es para interponer la demanda y no se aplica a los procesos administrativos, como el iniciado por él, debiendo tenerse en cuenta que al haber adquirido su derecho con la Constitución de 1979 la prescripción de su beneficios laborales es de 15 años.
La emplazada deduce la excepción de prescripción extintiva alegando que resulta directamente aplicable el artículo 13 del Decreto Ley 18846, y contesta la demanda solicitando que se la declare infundada, manifestando que no existe agravio de derechos constitucionales dado que no se puede pedir mediante un proceso de amparo la protección de derechos de los cuales aún no se es titular.
El Decimoctavo Juzgado Civil de Lima, con fecha 4 de setiembre de 2003, declara improcedente la excepción de prescripción y fundada la demanda, por considerar que se ha acreditado que el actor padece de la enfermedad profesional de neumoconiosis en primer estadio de evolución, con el 50% de incapacidad, y que al habérsele denegado el derecho ha quedado desprotegido y afectado su derecho a la seguridad social.
La recurrida, revocando la apelada, declara improcedente la demanda, por estimar que la resolución administrativa cuestionada se ha expedido en aplicación de una norma legal vigente.

FUNDAMENTOS
§ Procedencia de la demanda

1. 1. En la STC 1417-2005-PA, publicada en el diario El Peruano el 12 de julio de 2005, este Tribunal ha señalado que forman parte del contenido esencial directamente protegido por el derecho fundamental a la pensión, las disposiciones legales que establecen los requisitos para la obtención de tal derecho, y que la titularidad del derecho subjetivo concreto invocado debe estar suficientemente acreditada, para que sea posible emitir un pronunciamiento de mérito.
§ Delimitación del petitorio

2. 2. El demandante solicita pensión de renta vitalicia por enfermedad profesional, más los devengados, intereses legales y costas procesales, alegando que padece de neumoconiosis (silicosis) en primer estadio de evolución.
§ Análisis de la controversia
La prescripción del artículo 13 del Decreto Ley 18846

3. 3. En la STC 00141-2005 PA/TC, este Tribunal ha señalado que “(...) la aplicación de los presupuestos contenidos en el artículo 13 del Decreto Ley 18846 podría conllevar, de darse el caso, una restricción irrazonable en el acceso a una pensión vitalicia por incapacidad laboral que no se condice con el contenido esencial del derecho a la pensión que este Tribunal ha delimitado, inicialmente, en la STC 050-2004-AI, 0051-2004-AI, 0004-2005-AI, 007-2005-AI y 0009-2005-AI (acumulados) y luego en la STC 1417-2005-PA”.
Sentada tal premisa y teniendo en consideración lo dispuesto por el artículo 101 de la Constitución Política de 1979, el artículo 9 del Pacto de Derechos Económicos, Sociales y Culturales y los artículos 10 y 11 de la Constitución de 1993, el Tribunal concluyó en la sentencia bajo comentario que “(...) las disposiciones que limitan el acceso progresivo a las prestaciones de seguridad social, tal como era el caso de lo dispuesto en el artículo 13 del Decreto Ley 18846, debieron entenderse inaplicables por incompatibilidad con la norma constitucional”.

4. 4. Lo anotado permite afirmar que la Resolución 0000005524-2001-ONP/DC/DL 18846, de fecha 12 de octubre de 2001, que sustenta la denegatoria de la pensión por enfermedad profesional en el transcurso de un plazo prescriptorio sin evaluar si el demandante cumplía los requisitos previstos para el otorgamiento de la pensión solicitada, lo privó del acceso al derecho fundamental, por lo que cabe ingresar al análisis pertinente con el fin de salvaguardar el derecho constitucional.

Acreditación de la incapacidad laboral por enfermedad profesional

5. 5. Para resolver una controversia constitucional como la presente en la que se demanda el acceso a una pensión de invalidez por enfermedad profesional, es necesario comprobar que el recurrente se encuentre en una situación de incapacidad laboral producida por una enfermedad profesional. En la STC 1008-2004-AA este Tribunal ha señalado que “por enfermedad profesional se entiende aquella contraída por la exposición a factores de riesgo inherentes a la actividad laboral, y que causa incapacidad para realizar las tareas habituales del trabajo”.

6. 6. En el presente caso para demostrar la necesidad de contar con la protección que por incapacidad laboral dispensa el sistema de seguridad social es exigible la acreditación de la enfermedad profesional. Para ello el demandante ha presentado los siguientes documentos: a) Examen médico por enfermedad ocupacional, de fecha 3 de julio de 1991, expedido por el Instituto Nacional de Salud Ocupacional de Ministerio de Salud (f.8); b) Dictamen de la Comisión Evaluadora de Enfermedades Profesionales del IPSS, de fecha 19 de setiembre de 1991 (f. 7); y c) Resolución 00735-92 (f.11). En tal sentido, es menester realizar la evaluación de los documentos presentados como medios de prueba. Así, del examen médico ocupacional se acredita que el demandante fue sometido a un examen radiológico, concluyéndose que adolece de la enfermedad ocupacional de silicosis en primer estadio de evolución con incapacidad de 50%. Respecto del informe de la Comisión Evaluadora de Enfermedades Profesionales, se advierte que el dictamen consigna que el demandante padece de silicosis en primer estadio de evolución con una incapacidad del 50%, y que dicho resultado ha sido “obtenido de acuerdo a la [E]avaluación (sic) realizada por el médico del Instituto de Salud Ocupacional de Lima”. Por último, de la Resolución 00735-92 fluye que al demandante se le otorgó pensión de jubilación dentro del régimen del Decreto Ley 19990, consignándose en ella que “la Comisión Médica en su sesión del día 19 de setiembre de 1991 ha dictaminado que el asegurado padece de silicosis en 1er estadio con 50.00 % de incapacidad” (sic) .

7. 7. Como puede concluirse la evaluación practicada al demandante y recaída en el examen médico ocupacional expedido por el Instituto Nacional de Salud Ocupacional el 3 de julio de 1991, es el acto médico que sirve de base para la posterior emisión del informe de la Comisión Evaluadora de Enfermedades Profesionales y éste, a su vez, es el que sustenta el otorgamiento de la pensión de jubilación conforme a la Resolución 00735-92.

8. 8. No obstante en atención a los públicas denuncias de falsificación de certificados médicos, el Tribunal, en uso de sus atribuciones y para mejor resolver, solicitó al Centro Nacional de Salud Ocupacional y Protección del Ambiente para la Salud (Censopas) mediante Oficio 1081-2006-SC/TC la copia autenticada de la Historia Clínica 6091, perteneciente a don Alejandro Medrano Travesaño, que sustenta el examen médico ocupacional, y, en este caso concreto, las demás actuaciones administrativas, como ha podido analizarse en los fundamentos anteriores.

9. 9. A fojas 24 del cuadernillo del TC obra el Oficio 1057-2006-DG-CENSOPAS/INS, de fecha 8 de noviembre de 2006, remitido por el Dr. Luis A. Santa María Juárez, director general de Censopas, que contiene, además de la historia clínica solicitada, diversos informes elaborados por funcionarios del Censopas a raíz del pedido cursado y que este Colegiado considera deben ser necesariamente merituados para encontrar una solución adecuada a la controversia.

En efecto se remite el Informe 04-2006-RMCH-DEMYPT-CENSOPAS/INS (f.29) al director ejecutivo de Medicina y Psicología del Trabajo, Licenciado Juan Cossio B., por el Dr. Rolando Medina Chávez, el que consigna, evaluando la historia clínica, que de la radiografía de tórax tomada por la Dra. Huamán se concluye que el tórax tiene aspecto normal, y que el diagnóstico del Dr. Roberto Vargas Loli señala que no adolece de enfermedad ocupacional. Asimismo, indica que se somete a consideración la historia clínica, concluyendo ambos galenos (Dr. Medina y Dr. Loli) que el paciente no adolece de la enfermedad ocupacional de silicosis, notando, además, que se ha agregado en letra distinta otra lectura radiográfica que dice: “adolece de silicosis en primer estadio de evolución”, realizada y firmada por el Dr. Carlos Castillo Mauricio. Añade que en el informe del examen médico ocupacional la conclusión es silicosis en primer estadio de evolución, con firma y sello del Dr. Roberto Vargas Loli y firma del Dr. Carlos Castillo Mauricio y sello del Dr. Medina, el cual fue utilizado sin su consentimiento ni conocimiento.
Del Informe 006-DEMYPT-CENSOPAS, dirigido al Dr. Luis Santa María Juárez por el Lic. Juan Cossio B., en el que se indica, luego de la información recibida por parte del Dr. Medina Chávez, que las enmendaduras en el rubro Conclusiones de la historia clínica alteran el sentido del diagnóstico. Además, se precisa que la firma que aparece en el examen médico ocupacional que consigna el padecimiento de neumoconiosis no le pertenece al Dr. Rolando Medina Chávez, pero sí el sello como Director General Adjunto. En base a dicha circunstancias se sugiere una auditoría médica.
En tal sentido el Informe de Auditoría 001-2006, elaborado por el auditor médico Héctor Collantes Lazo, concluye, luego de la evaluación de la Historia Clínica 6091 y del examen médico ocupacional del caso 6091, que “La Historia clínica al ser un documento médico legal debe ser completamente foliada, mantener un orden y tener las firmas, sellos, fechas, horas, etc. en las evoluciones, indicaciones, exámenes auxiliares, solicitudes de interconsultas, reevaluciones, etc. Asimismo, concluye que “Existen muchas evidencias de alteraciones en el diagnóstico final, donde se invalida la primera lectura de placa radiográfica consignada por la Dra. Huamán, se desconoce el informe de una revisión (Dr. Medina y otra firma sin sello), se tacha parte del informe final del médico evaluador que hace totalmente diferente el diagnóstico final, y se tiene un informe con diferente tinta, y diferente firma al sello utilizado donde se consigna el diagnóstico de S1. En base a dicha conclusiones el Auditor Médico recomienda, además de cumplir con la normatividad existente, referente a las historias clínicas, que “Dada la divergencia en el diagnóstico final se recomienda realizar al Sr. Alejandro Medrano Travesaño, una nueva evaluación médica ocupacional en el centro especializado que la autoridad judicial competente lo determine”.

10. 10. Es innegable que las conclusiones a las que llega la autoridad médica no permiten que este Colegiado compruebe el estado de salud del demandante pues, tal como se ha señalado, el pedido de historia clínica se cursó, precisamente, para corroborar la información consignada en el examen médico ocupacional presentado. A esto debe agregarse que los demás documentos ofrecidos y adjuntados como prueba por el actor tampoco permiten que se verifique el padecimiento de la enfermedad profesional de neumoconiosis, en tanto el informe de la Comisión Evaluadora de Enfermedades Profesionales, como ya se tiene dicho, se basa en el examen médico practicado por el Instituto de Salud Ocupacional; mientras que la resolución administrativa, que otorga la pensión de jubilación, se sustenta en el informe de la indicada comisión evaluadora. Por ello, al ser manifiesta la alteración del diagnóstico de silicosis de la historia clínica que origina el examen médico ocupacional y no existiendo otro medio de prueba que demuestre el estado de salud del demandante, requisito sine qua non para acceder a la pensión solicitada, se desestima la demanda.

11. 11. Sin perjuicio de lo indicado este Colegiado considera pertinente señalar, con respecto a la recomendación efectuada por el auditor médico referida a que se debe someter al demandante a una evaluación médica ocupacional en un centro especializado, que si bien la finalidad de los procesos constitucionales es la protección de los derechos fundamentales y que para cumplir dicho fin es posible, por excepción, la actuación de medios probatorios; en el caso concreto, debería recurrirse a un peritaje médico, actividad probatoria que, se reitera en este caso, excedería los límites de la actuación jurisdiccional en la vía del amparo, en tanto al haberse desvirtuado el argumento de la administración referido a la prescripción a la que se sujetan las prestaciones derivadas del Decreto Ley 18846 y en general todas las prestaciones de carácter previsional, conforme consta en el fundamento 4 supra, el demandante tiene expedita la vía administrativa para solicitar la pensión de invalidez por enfermedad profesional sometiéndose a la evaluación médica correspondiente, debiendo la entidad previsional competente, dadas las especiales circunstancias descritas, atender el pedido del accionante con celeridad.
Debe añadirse que si bien en este caso se encuentra en juego el acceso al derecho fundamental a la pensión, el demandante, como fluye de autos, viene percibiendo una pensión de jubilación dentro del Sistema Nacional de Pensiones, lo cual permite que se tome una decisión de esta naturaleza.

12. 12. Este Colegiado no puede pasar por alto la circunstancia presentada, a propósito de la información remitida por el Censopas, encontrándose obligado a evaluar tal situación en armonía con las disposiciones contenidas en el Título Primero de la Sección Cuarta del Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú, como en anterior ocasión lo ha precisado en la STC 01763-2005-PA [1]. En efecto, debe tenerse en consideración que

Artículo 127.- El certificado médico es un documento destinado a acreditar la enfermedad (...) de una persona, su expedición obliga responsabilidad moral, ética y legal al médico que lo expide(...).

Artículo 134.- Incurre en falta grave contra la ética profesional, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le corresponde al médico que (...)
134.6 Expida un certificado, estableciendo un diagnóstico de incapacidad que no sea cierto, para efectos de orden administrativo o legal.

Artículo 175.- Las historia clínicas son elaboradas bajo la responsabilidad del médico y deben contener la información objetiva del estudio semiológica del paciente, debiendo revelar el estado clínico desde la primera consulta(...).

13. 13. Siendo así este Tribunal advierte que la información médica obrante en autos evidencia enmendaduras, alteraciones y diagnósticos contradictorios o divergentes, lo que contraviene los artículos citados, motivo por el cual es deber de este órgano jurisdiccional ordenar la remisión de la copia de la presente y de los actuados pertinentes al Colegio Médico del Perú y al Ministerio Público para que procedan dentro de sus atribuciones aplicando a los presuntos responsables las sanciones a que hubiere lugar.

14. 14. De otro lado resulta pertinente invocar los artículos IV del Título Preliminar y 112 del Código Procesal Civil, de aplicación supletoria, que regulan la conducta, deberes y responsabilidades de las partes y sus abogados, estableciendo que estos deberán adecuar su conducta a los deberes de veracidad, probidad, lealtad y buena fe en todos sus actos e intervenciones en el proceso, no debiendo actuar temerariamente en el ejercicio de sus derechos procesales, existiendo temeridad o mala fe, entre otros supuestos, cuando sea manifiesta la carencia de fundamento jurídico de la demanda, contestación o medio impugnatorio. Se advierte, en el presente caso, que el demandante ha actuado con palmaria temeridad, toda vez que la pretensión debió sustentarse, necesariamente, en la adecuada y legal acreditación de la incapacidad laboral adquirida a consecuencia de una enfermedad profesional lo cual, tal como se ha comprobado, no ha ocurrido.

15. 15. Al respecto según el artículo 56 del Código Procesal Constitucional, se podrá condenar al pago de costas y costos al demandante cuando se incurra en manifiesta temeridad. En consecuencia, este Tribunal estima oportuna su utilización para el caso de autos, motivo por el cual se impone al demandante el pago de costos y costas, así como una multa, conforme al fundamento 14 supra, de cinco unidades de referencia procesal (5 URP).
Por estos fundamentos, el Tribunal Constitucional, con la autoridad que le confiere la Constitución Política del Perú

HA RESUELTO
Declarar INFUNDADA la demanda y dispone que se proceda de conformidad con los fundamentos 13 y 15, remitiéndose las copias certificadas correspondientes.
Publíquese y notifíquese.
SS.
GARCÍA TOMA
ALVA ORLANDINI
VERGARA GOTELLI

(4)Adriana Garmendia - María Andrea Cavagna - Patricia Carolina Uhrig - María Sara Molini - María Andrea Cantaberta. La Relación entre el Profesional y el Paciente. En: VII Congreso Internacional…

(5)Art. 15 de la LGS.- Toda persona, usuaria de los servicios de salud, tiene derecho:
Inc. i.- A que se le entregue el informe de alta al finalizar su estancia en el establecimiento de salud y, si lo solicita, copia de la epicrisis y de su historia clínica.
Art. 29 de la LGS.- El acto médico debe estar sustentado en una historia clínica veraz y suficiente que contenga las prácticas y procedimientos aplicados al paciente para resolver el problema de salud diagnosticado. La información mínima que debe contener la historia clínica se rige por el reglamento de la presente ley. El médico y el cirujano-dentista quedan obligados a proporcionar copia de la historia clínica al paciente en caso que éste o su representante lo solicite. El interesado asume el costo que supone el pedido.
Art. 44 de la LGS.- Al egreso del paciente, el responsable del establecimiento de salud está obligado a entregar al paciente o a su representante el informe de alta que contiene el diagnóstico de ingreso, los procedimientos efectuados, el diagnóstico de alta, pronóstico y recomendaciones del padecimiento que ameritó el internamiento. Así mismo, cuando el paciente o su representante lo solicite, debe proporcionarle copia de la epicrisis y de la historia clínica, en cuyo caso el costo será asumido por el interesado.

(6)Bullard Gonzáles, Alfredo. Estudios de Análisis Económico del Derecho. Lima: Ara Editores, 1996, p. 163. (El subrayado es nuestro).

(7)Lacassagne.-"Précis de Médecine Légale", pág. 65. Cit. por: Palma Cereceda, Raquel. Ensayo sobre la responsabilidad civil de los médicos. En http://www.analesderecho.uchile

(8)Gabriel Bru.- "La Responsabilité civile des Médecins", pág. 23. Cit. Por: Palma Cereceda, Raquel. Op. cit.